Consentimiento de gestión de medicación psiquiátrica y formulario de información
Gracias por elegir Brave Health para su atención. Es importante que lea cada elemento con cuidado e inicial en el espacio provisto a la izquierda de cada elemento. Al inicializar, indica que ha leído y comprende el contenido de cada elemento. Si tiene alguna pregunta sobre los siguientes elementos, hable con su proveedor en su cita.
General:
Doy mi consentimiento para que me evalúen para someterme a un posible manejo y tratamiento de medicamentos para mis problemas de salud mental. Las opciones de medicación serán discutidas con mi proveedor. Algunas de estas opciones pueden incluir antidepresivos o medicamentos psicotrópicos. Se me puede recomendar o derivar para participar en otras formas de tratamiento de atención de salud mental, como terapia.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Brave Health no ofrece servicios fuera del horario de atención. Si tiene alguna inquietud durante el horario comercial habitual, contáctenos por teléfono o nuestras plataformas de mensajería seguras. Su mensaje será evaluado primero a través de nuestro equipo y luego lo contactaremos dentro de un día hábil.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Si tiene una emergencia, como pensamientos suicidas graves, pensamientos para herir a otra persona o una reacción grave a un medicamento, debe llamar al 911 o ir a la sala de emergencias.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Los tutores legales deben asistir a todas las citas con pacientes adultos que no son sus propios tutores legales para que se realice el tratamiento, a menos que nuestra gerencia haya aprobado excepciones antes de la cita.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Como regla general, Brave Health no ofrece benzodiacepinas ni mantenimiento estimulante. Brave Health tampoco inicia nuevas recetas de benzodiacepinas o estimulantes.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Solicitudes de recarga de medicamentos:
Debe comunicarse con su farmacia primero para todas las solicitudes de recarga de medicamentos.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Las autorizaciones de recarga pueden demorar hasta 5 días hábiles.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Los reabastecimientos de medicamentos controlados no se autorizarán más de 3 días antes de su vencimiento y algunos medicamentos controlados no se pueden reabastecer sin que un proveedor vea al paciente. Si tiene preguntas con respecto a los reabastecimientos tempranos o qué medicamentos pueden o no reabastecerse sin ser vistos, hable con su proveedor.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Programación de citas y cancelaciones:
Las citas canceladas sin un aviso de 24 horas pueden tener un cargo de hasta $ 50.00.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Si llega tarde a su cita, es posible que no lo puedan ver y se le puede cobrar una tarifa de hasta $ 50.00.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Si pierde 3 citas en un período de 12 meses con su proveedor de medicamentos, podemos suspender los servicios de administración de medicamentos.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Es posible que pueda programar una cita para el mismo día si (1) ha perdido su cita, (2) necesita completar los formularios o (3) tiene otras inquietudes sobre el tratamiento. Esto siempre se basa en la disponibilidad y nunca está garantizado.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Formas:
Nuestro procedimiento estándar requiere una cita para completar cualquier formulario que pueda solicitar. Cualquier formulario que deba completarse debe enviarse por correo electrónico para su revisión por parte de nuestro equipo, quien revisará los formularios y programará la cita de seguimiento adecuada. Tenga en cuenta que no completamos ciertos tipos de formularios, y se le notificará si este es el caso. Cualquier formulario completado fuera de una visita al consultorio tendrá un cargo que varía según el tipo y la longitud del formulario y requerirá un pago por adelantado.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Laboratorio y otras pruebas:
Su proveedor le pedirá que complete ciertas pruebas de laboratorio antes de iniciar o continuar ciertos medicamentos. Las pruebas de laboratorio pueden incluir, entre otras: saliva, folículo piloso, orina, suero sanguíneo, electrocardiogramas, pruebas psicológicas, pruebas genómicas, etc.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Las tarifas de pruebas de laboratorio son su responsabilidad. Si su plan de seguro no cubre el costo de las pruebas de laboratorio, psicológicas u otras, usted será responsable de todos los costos incurridos.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Facturación y seguro:
Usted es responsable de comprender su cobertura de seguro.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Se le cobrará a su seguro por los servicios que reciba. Usted es responsable de todos los saldos de los pacientes debido a copagos, coseguros, deducibles, cargos de facturación, cargos por retraso o no presentación, pruebas de laboratorio u otras, transporte de emergencia, etc.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Puede aparecer un cargo por psicoterapia, además de un código de facturación de administración de medicamentos, en su estado de cuenta. La psicoterapia es un estándar de atención utilizado por nuestros proveedores. Todos los proveedores de medicamentos de Brave Health usan el código complementario de psicoterapia según sea necesario para reflejar los servicios de psicoterapia que se realizan durante la sesión.
Iniciales del paciente: [Firma requerida]
Firma del paciente:
[Nombre del paciente], [Fecha de nacimiento del paciente]
