Yo (nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Número de seguro social del paciente:
Número de teléfono del paciente:
Autorizar
Brave Health
1951 NW 7th Avenue
Miami, FL 33136
(305) 902-6347
Para intercambiar información con la compañía de seguros:
La siguiente información: .
Propósito de la divulgación: sea específico: coordine el pago y las referencias de la red
Opcional: también acepto la divulgación de información sobre las pruebas de VIH y el diagnóstico de SIDA: Iniciales del paciente:
La información será en formato de divulgación:
Entiendo que mis registros están protegidos por las reglamentaciones federales y estatales que rigen la confidencialidad y privacidad de los registros médicos y la información de salud protegida contra el abuso de alcohol y drogas bajo 42 CFR, Parte 2, y la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (“HIPAA” ) 45 CFR, partes 160 y 164 y no pueden divulgarse sin mi autorización por escrito a menos que las reglamentaciones dispongan lo contrario.
También entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas en virtud de ella, y que en cualquier caso esta autorización caduca automáticamente después de un año, a menos que se indique lo contrario a continuación:
Fecha, evento o condición de vencimiento: [cuadro de texto]
Entiendo que se me pueden negar servicios si me niego a dar su consentimiento para una divulgación para tratamiento, pago u operaciones de atención médica, si lo permite la ley estatal. No se me negarán los servicios si me niego a dar mi consentimiento para la divulgación para otros fines. También libero al proveedor mencionado anteriormente de la responsabilidad que pueda surgir como resultado de la información divulgada bajo una autorización, si dicha información divulgada se utiliza más tarde en mi perjuicio.
[Firma requerida]
Firma del paciente o tutor legal:
Nombre del paciente:
Fecha:
“Esta información se le ha revelado de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR parte 2). Las reglas federales le prohíben realizar cualquier divulgación adicional de esta información a menos que el consentimiento por escrito de la persona a la que pertenece o la autorización 42 expresada por el CFR, parte 2, permita expresamente dicha divulgación adicional. La información NO es suficiente para este propósito. Las normas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o enjuiciar penalmente a cualquier paciente de abuso de alcohol o drogas “.
